Eilen laadimme sosiaali- ja terveyslautakunnassa kriittisen lausunnon soteuudistukseen liittyvästä valinnanvapauslainsäädännöstä.

On sinänsä kannatettavaa, että ihmisillä on mahdollisimman paljon mahdollisuuksia vaikuttaa terveytensä ja hyvinvointinsa hoitamiseen. Kuitenkin nykyisessä valinnanvapausmallissa on useita vakavia ongelmia, jotka lausunnossamme myös näkyvät:

Aikataulu

Ensinnäkin aikataulu on liian tiukka ja voi ajaa koko järjestelmämme kaaokseen. Esimerkiksi julkisuudessa ei ole puhuttu tarpeeksi siitä, että jos maakunnan liikelaitoksen palvelut yhtiöitetään esitetyllä siirtymäajalla (kaksi vuotta), ovat ne epäedullisessa asemassa, kun markkina on jo muodostunut kaksi vuotta aiemmin vuoden 2019 alussa. Jos vuoden 2019 alussa vaikka kolmasosa kuntalaisita päättää valita soteasemakseen yksityisen aseman, merkitsee se noin kolmasosan rahoituksen häviämistä kunnallisista palveluista! Tämä siis merkitsisi myös henkilöstön vähentämistä.

Kerman kuorinta päältä

Soteuudistuksen on tarkoitus vähentää terveyseroja, minkä on tietysti oltava uudistuksen tärkein tavoite. On kuitenkin mahdollista, että valinnanvapaus vain lisää terveyseroja. Kaikkein hyvinvoivimmilla on parhaat resurssit hankkia tietoa ja tehdä valintoja hoitojen suhteen. Tällöin voi käydä niin, että enemmän palveluja tarvitsevat jäävät maakunnan hoidettaviksi, vaikka rahoitus ei tule tähän riittämään, jolloin palvelujen laatu voi kärsiä.

Palvelujen ja hoitoketjujen pirstoutuminen

Terveyserojen kaventamista haittaa myös se, että kun palveluiden tuotanto pirstoutuu usealle eri toimijalle (mallissahan on erilaisia sotekeskuksia, maksusetelituottajia, maakunnan liikelaitos ja asiakassetelituottajia, aikamoinen määrä eri toimijoita!), hajaantuu myös tieto ihmisten elinolosuhteista, hyvinvoinnista ja siihen vaikuttavista yhteiskunnallisista tekijöistä, jolloin kokonaisvaltainen vaikuttaminen näihin ja ennaltaehkäisevä työ tulevat hankalammiksi. Monituottajamallissa voi olla vaikeaa (ainakin tietojärjestelmien pitäisi olla todella saumattomia) saada teri sosiaali- ja terveyspalvelut oimimaan yhteen ja turvata palveluketjujen saumattomuus. Usein ongelmat eivät kuitenkaan selviä vain yhtä puolta hoitamalla, vaan tarvitaan esimerkiksi sekä mielenterveys-, päihde-, perhe- että terveyspalveluja. Terveyserot siis vain kasvavat? On oltava velvollisuus yhteistyöhön ja koordinaatiovastuun tulee olla ensisijaisen palvelutarpeen mukaan määräytyvällä vastuuhenkilöllä.

Riskinä on siis se, että malli saattaa parantaa niiden hyvinvointia, jotka ovat jo paremmassa asemassa.

Helsingissä on tehty viime vuosina paljon töitä, mm. uudessa palvelukeskusmallissa, että kaikki palvelut tuodaan saman katon alle. Olisi todella surullista, jos esimerkiksi tämä työ valuisi hukkaan. On muuten muistettava, että palvelujen tuominen kuntien osalta yhtenäisemmälle tasolla tarkoittaa myös osissa tapauksista palvelujen heikentämistä esimerkiksi Helsingissä.

Rahoitusmalli avainasemassa

Nyt esitetään, että soteasemat saisivat listautuneista asiakkaista rahaa suurelta osin asiakaskohtaisesti ja pienemmältä osin toimenpidekohteisesti. Kapitaatiomalli (eli asiakaskohtainen korvaus) hillitsee lähtökohtaisesti parhaiten ylitarjontaa. Se ei kuitenkaan saa johtaa paljon palvelua tarvitsevien syrjintään. Pääasiassa listautuneisiin henkilöihin perustuva rahoitus antaa toisille tuottajille liikaa ja toisille liian vähän rahaa. Se, että suurin osa korvauksesta perustuu asiakaskohtaiseen korvaukseen, voi johtaa tilanteeseen, jossa palveluntuottajien kannattaa pitää listoillaan vähän palveluita tarvitsevia ja kannattaa pitää pois listoiltaan paljon palveluita tarvitsevat.

Alueelliset erot

Markkinat tuskin tulevat toimimaan yhtä hyvin eri puolilla Suomea, jolloin valinnanvapaus koskee vain osaa kansasta. Onko tämä perustuslain hengen mukaista? Pahimillaan tämä tarkoittaa myös sitä, että Helsingissä keskustassa asuvilla on valinnanvapaus ja lähiössä ei. Tämä jää nähtäväksi.

Kustannukset

On vaikea nähdä, miten järjestelmä tulee säästämään (tavoitehan on säästää kustannustenkasvusta, mikä on toki pakollinenkin tavoite). Kun säästöä ei saada automaattisesti aikaan, muut keinot ovat asiakasmaksujen korottaminen (joka tapauksessa voitanee unohtaa Helsingin ilmaiset terveyskeskuspalvelut), erityisesti suun terveyshuollossa. Varsinkin alkuvaiheessa voi kuvitella kustannusten kasvavan, kun nykyisin monet itse hoitonsa maksaneet siirtyvät verorahoilla kustannettavaksi. Lisäksi kaiken hallinnon ja järjestelmien perustaminen maksaa.

Demokratian heikkeneminen

Maakunnalla on velvollisuus yhtiöittää palvelunsa sen hoitaessa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä kilpailutilanteessa. Päätöksenteko palveluista karkaa siis kauas kuntalaisista, koska kuntalaisten edustajilla valtuutetuilla ei ole samanlaista päätöksentekovaltaa yhtiöihin kuin nyt esimerkiksi meillä sotelautakunnan jäsenillä.

Asiakassetelin tuoma yksityistämispakko

Jos maakunnan liikelaitos ei perusta asiakassetelivalinnan piiriin kuuluvia palveluita tuottavaa yhtiöitä, ei asiakas voi saada asiakassetelipalveluita julkiselta tuottajalta, sillä 23 §:n mukaan asiakassetelillä ei voi saada palveluja maakunnan liikelaitokselta. Tämä siis tarkoittaa sitä, että asiakasseteliä, esimerkiksi kaihileikkauksiin, ei voi ottaa käyttöön, jos toimintaa ei maakunta yhtiöitä. Miksi ihmeessä tämä eroaa palvelusetelistä, jossa tätä vaatimusta ei ole?

Valinta ei perustu oikeaan tietoon

Miten asiakas voi tietää ja valita palveluntarjoajan muuten kuin mielikuvien ja markkinoinnin perusteella? Valinnanvapauden aito toteutuminen edellyttäisi asiakkailta tietoa eri palveluntarjoajien tuottamien palveluiden laadusta ja kykyä arvioida tämän tiedon pohjalta oman valintansa perusteita. Monet potilaat ja asiakkaat eivät tähän kykenisi. Hekään, jotka tekisivät valinnan, eivät välttämättä tekisi sitä oikean tiedon varassa.

Laadunvalvonta

Mistä löytyy resurssit ja kyky valvoa kaikkien toimintojen laatua maakuntatasolla ja niiden välillä?

Markkinoiden keskittyminen

Sosiaali- ja terveyspalveluissa markkinat ovat jo olemassa, mutta ne ovat alkaneet jo keskittyä. Tämä jatkunee, joten onko edes lopulta olemassa minkäänlaista valinnanvapautta?

Tietosuoja

Uudistuksesta täytyisi tehdä tietosuoja-asetuksen 35 artiklan mukainen tietosuojaa koskeva vaikutusten arviointi.

Koulutusvelvollisuus kaikille

Esityksessä ei ole huomioitu, että koulutusvelvollisuus tulisi ulottaa kaikille palveluntuottajille, jos markkinoilta vaaditaan tasapuolisuutta.
On selvää, että soteuudistusta tarvitaan, sillä terveyserot vain kasvavat Suomessa, ihmisiä pompotellaan luukulta toiselle ja terveys- ja sosiaalipuolen palvelut eivät pelaa yhteen. On siis hyvä tavoite puuttua näihin ongelmiin, mutta on todella epävarmaa, kuinka hyvin nykyinen esitys pystyy ongelmia ratkomaan. Valinnanvapautta voitaisiin edistää askeleen hillitymmin.

Aiempi kirjoitukseni soteuudistuksesta. Muut kirjoitukseni sotelautakunnasta.